La Morcellazione dei fibromi è pericolosa? Risponde il dr Camilli


Tempo fa avevamo aperto sul blog la questione della ‘morcellazione dei fibromi‘ e quindi della pericolosità di questa pratica in presenza di un sarcoma.

Avevo chiesto delucidazioni in merito al dr Camilli, che mi ha risposto pochi giorni con una lunga e dettagliatissima spiegazione sulla morcellazione dei fibromi. Ha inoltre aggiunto anche un approfondimento sull’incidenza dei fibromi maligni (altro argomento che ci stà particolarmente a cuore). Condivido con voi con piacere quanto illustrato dal dr Camilli. Per rendere più facile la fruizione di questo contenuto, piuttosto corposo, ho deciso di dividerlo in due articoli, il primo focalizzato sulla morcellazione ed il secondo sui sarcomi.

Naturalmente il dr Camilli, che ringrazio molto, è a dispozione per rispondere ad eventuali altre vostre domande.

La morcellazione è una tecnica laparoscopica mediante la quale, alla fine di un intervento, l’intero utero o i fibromi da esso asportati vengono ridotti di frustoli di tessuto ed asportati dalla cavità addominale.

Il morcellatore è rappresentato da una cannula cava al cui interno ruota una lama; il tessuto, passandovi attraverso, viene trasformato in “trucioli” e portato fuori dell’addome. Il diametro del morcellatore è di circa 1,5 cm (variabile tra i vari modelli in commercio tra 1,2 e 2 cm) e questo consente di farlo passare attraverso la parete addominale mantendo le stesse incisioni utilizzate per le altre fasi dell’intervento. Durante questa procedura piccoli frustoli di tessuto o anche solo delle cellule possono staccarsi dal tessuto che viene morcellato e ricadere nell’addome.

Normalmente i frustoli di tessuto, anche se piccoli, vengono poi rimossi nelle fasi finali di lavaggio e pulizia dell’addome, ma le cellule possono rimanere. Questo non sarebbe un grosso problema nel caso di benignità della patologia rimossa, ma in caso di malignità può aumentare il rischio di disseminazione della malattia e peggiorare la prognosi.
Attualmente sono disponibili dei “sacchetti” endoscopici che vengono utilizzati per evitare il rischio di dispersione di eventuali cellule maligne durante la morcellazione. Il mioma, dopo essere stato asportato dall’utero, viene inserito all’interno del sacchetto creando una zona sicura in cui si può morcellare rimanendo separata dall’addome. Bisogna però considerare che alcuni studi hanno dimostrato la presenza di cellule maligne nel liquido peritoneale anche in assenza di morcellazione in quanto già la sola asportazione del mioma potrebbe essere causa della disseminazione di eventuali cellule maligne. Questo vuol dire che in caso di miomectomia non esiste una tecnica che elimina completamente il rischio di disseminazione di un eventuale patologia maligna misconosciuta.

La morcellazione in laparoscopia è una tecnica che nasce negli anni 90’ mentre il dibattito sulla sua pericolosità nasce nel 2014 in seguito all’esito di un intervento di isterectomia per fibromatosi uterina effettuato negli Stai Uniti; alla fine dell’intervento l’utero veniva morcellato disseminando nell’addome le cellule di un leiomiosarcoma misconosciuto. A seguito di questo evento l’FDA (US Food and Drug Administration) sconsigliava di effettuare procedure di morcellazione (in particolare in pazienti in peri e postmenopausa) in attesa di valutazioni sulla pericolosità della procedura.

Da allora numerosi articoli hanno analizzato la tecnica e sono state pubblicate molte linee guida ma senza avere una chiara evidenza del corretto comportamento da tenere.
Le principali patologie che potrebbero essere misconosciute e quindi implicate nel rischio di
morcellazione sono principalmente l’adenocarcinoma dell’endometrio ed i sarcomi dell’utero.
Per quanto riguarda l’adenocarcinoma dell’endometrio il rischio è presente nel caso di morcellazione di tutto l’utero ma può essere notevolmente ridotto, se non azzerato, effettuando una isteroscopia diagnostica ed eventualmente una biopsia endometriale prima dell’intervento e controllando, quindi, l’eventuale presenza di patologia dell’endometrio.

Nel caso dei sarcomi dell’utero le difficoltà sono maggiori. Il fibroma dell’utero rappresenta la neoplasia benigna più comune in età fertile. I sarcomi dell’utero rappresentano il 7-8% di tutte le patologie maligne dell’utero e ad oggi non esiste un metodo che ne consenta una diagnosi preoperatoria accurata.

Fatte tutte queste considerazioni le principali raccomandazioni sull’utilizzo della
morcellazione sono:

  • La morcellazione è una tecnica efficace nella gestione chirurgica delle pazienti con
    miomi uterini trattate laparoscopicamente.
  • Le pazienti, durante la compilazione del consenso informato, devono essere informate sul rischio di morcellazione di un sarcoma misconosciuto; tenendo in considerazione le difficoltà di fornire un rischio specifico per ogni paziente.
  • La valutazione preoperatoria delle pazienti deve comprendere una anamnesi accurata con particolare attenzione all’eventuale evidenzia di fattori di rischio specifici.
  • L’ecografia pelvica deve sempre essere effettuata in tutti i casi di miomi uterini; devono essere dosati i livelli di LDH, LDH3, CA125 e deve essere effettuata una isteroscopia diagnostica ed il pap test.
  • Nei casi sospetti deve essere effettuata una risonanza magnetica con mezzo di contrasto.
  • La morcellazione non deve essere effettuata nel caso in cui ci sia sospetto o evidenza di patologia maligna.
  • Il chirurgo che effettua la morcellazione deve aver effettuato un training adeguato sull’uso del morcellatore.
  • L’uso di specifici sacchetti durante la morcellazione può ridurre il rischio di disseminazione.

Direi che il dr Camilli ha fornito una risposta precisa e molto dettagliata alla nostra domanda. Soprattutto vi consiglio di focalizzarvi sull’ultima parte dell’articolo, quella nell’elenco puntato, e di fare attenzione che ogni procedura descritta venga eseguita a dovere.

A breve pubblicherò anche quanto ha spiegato il dr Camilli realtivamente ai sarcomi.


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