Il Centro Demetra per le isteroscopie operative e diagnostiche

Su segnalazione di Francesca, che me ne ha parlato tempo fa, vi lascio qualche informazione sul Centro Demetra a Firenze. Si tratta di una struttura in cui è possibile sottoporsi ad isteroscopia diagnostica e isteroscopia operativa in tempi brevi.

Per capire meglio di cosa si occupa il Centro e come funzionano i servizi proposti ho contattato direttamente un loro referente, che ha gentilmente risposto alle mie domande. Ecco quindi qualche informazione per voi!

Cos’è il Centro Demetra? Chi può rivolgervisi?

Il Centro Demetra è un Centro di diagnosi e trattamento dell’infertilità. È operativo da 25 anni ed è costituito da un gruppo di medici che si occupano esclusivamente di questa branca della ginecologia. Presso il Centro è possibile effettuare tutta la diagnostica e i cicli di trattamento, compresi i cicli con diagnosi preimpianto e con donazione di gameti. Al Centro può rivolgersi chi non riesce a concepire spontaneamente un figlio e desidera iniziare un iter diagnostico, chi ha già una diagnosi e vuole effettuare cicli di trattamento, chi desidera preservare la propria fertilità.

L’assistenza avviene a pagamento o in convenzione con il SSN?

Può avvenire secondo entrambe le modalità. La diagnostica non è all’interno del percorso convenzionato. I cicli di trattamento possono essere eseguiti in regime convenzionato perché molte regioni hanno inserito la PMA nei Livelli Essenziali di Assistenza. Le modalità possono variare da regione a regione; solo alcune regioni (Puglia, Sicilia, Sardegna, Valle D’Aosta) non concedono l’autorizzazione necessaria per effettuare i cicli in regime di convenzione.

Quanto è ampia la vostra casistica di interventi di isteroscopia diagnostiche e operative per la diagnosi e/o rimozione di fibromi?

La nostra casistica per le isteroscopie diagnostiche e operative è molto aumentata dal 2013, anno in cui il Centro si è trasferito nella nuova sede, che dispone di una sala per interventi molto attrezzata. Nel 2019 abbiamo eseguito 427 isteroscopie di cui 80 operative (polipi, fibromi, setti, istmocele). La responsabile del servizio di isteroscopia è la dr.ssa Cristiana Barbosa, che ha una lunga formazione in endoscopia, e che lavora a stretto contatto con il dr. Mario Franchini, punto di riferimento nazionale per le isteroscopie operative. Recentemente è entrata a far parte del team di Isteroscopisti la dr.ssa Eleonora Ralli. La filosofia che ci guida è “see and treat”, cioè di trattare contemporaneamente alla parte diagnostica tutto ciò che può essere corretto senza una preparazione specifica. Questa ottimizzazione dei tempi è molto importante in una paziente che deve intraprendere trattamenti per la fertilità.

Per quel che riguarda le isteroscopie operative, che tipo di fibromi siete in grado di trattare?

Nella nostra struttura si eseguono isteroscopie operative per fibromi G0-G1* e alcuni fibromi G2* entro 20 mm di diametro che vengono asportati dopo una specifica preparazione. L’intervento è in sedazione profonda e non prevede ricovero ospedaliero. Siamo una struttura di chirurgia ambulatoriale e non eseguiamo interventi a rischio elevato di intravasazione. È da sottolineare che alcuni fibromi possono richiedere un intervento in due tempi.

Fino a quali dimensioni un fibroma può essere rimosso con isteroscopia operativa?

Si rimuovono generalmente fibromi sottomucosi di massimo 2 cm di diametro. Si eseguono anche correzioni di istmocele e setti uterini, oltre naturalmente ad asportazioni di polipi e sinechie. Le nostre pazienti sono soprattutto pazienti infertili. Abbiamo due miniresettori di 16F ideali per questa tipologia di pazienti e gli strumenti che utilizziamo nella grande maggioranza dei casi non richiedono dilatazione cervicale.

Come si fa per prenotare una visita presso la vostra struttura?

Basta telefonare al centralino (055416231 oppure 055488709 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 18, il sabato dalle 8.30 alle 12.30)

Per quel che riguarda le isteroscopie ci sono tempi di attesa?

Nessuna attesa per le diagnostiche, che si eseguono nel periodo fra la fine del flusso mestruale e l’ovulazione. Dal momento che anche le isteroscopie diagnostiche sono effettuate in sedazione, la reception al momento della prenotazione invierà l’elenco degli esami ematici necessari, che la paziente deve presentare il giorno della isteroscopia. In caso di isteroscopie operative, se la diagnosi è stata fatta in altra sede, la paziente deve inviare agli accertamenti già effettuati per una prima valutazione deità responsabile del servizio, in modo da poter decidere il tipo di intervento necessario. Inoltre nelle isteroscopie operative generalmente è prevista la preparazione dell’endometrio, che inizia un mese prima dell’intervento.

Se avete domande sul Centro Demetra o informazioni aggiuntive potete scrivere tutto nei commenti!

*per la classificazione dei fibromi si veda l’articolo ‘Isteroscopia operativa per la rimozione dei fibromi: intervista al dr Camilli’.

Gli effetti collaterali di Esmya: risponde il dr Stefano Uccella

Dopo aver analizzato con il dr Uccella le caratteristiche e modalità di assunzione di Esmya, ecco la seconda parte dell’intervista, forse quella che maggiormente vi interessava: il dr Uccella, Primario di Ostetricia e Ginecologia presso l’ospedale di Biella, ci spiega quali sono gli effetti collaterali di Esmya e a ciò che potete aspettarvi dopo la terapia.

 

Gli effetti collaterali di Esmya

Considerando la sua esperienza, quali sono gli effetti collaterali?
Negli studi che hanno comparato Esmya con il placebo è emerso che non vi è differenza in termini di effetti collaterali tra prendere questo farmaco e non assumere nulla ovvero assumere una pillola che non abbia dentro alcun principio attivo. Questo evidenzia come gli effetti avversi di Esmya siano molto limitati. Nella mia esperienza è stato molto raro che una donna abbia riportato effetti indesiderati.
Io credo che evidentemente molto stia anche nel come il farmaco e la sua assunzione vengano presentati dal medico e vissuti dalla paziente.

Esmya può provocare la formazione di cisti ovariche e colicisti?
No.

Può dare problemi all’intestino‬?
In una piccola percentuale di casi (circa 4%) viene descritta un po’ di stitichezza.

Può provocare ispessimento dell’endometrio?
Una delle preoccupazioni maggiori prima dell’immissione in commercio del farmaco era rappresentata dagli effetti a livello endometriale. Studi approfonditi hanno dimostrato che i cambiamenti endometriali sono reversibili e non si correlano con il rischio di patologia seria a tale livello.

Per quel che riguarda i discussi danni al fegato che avevano sospeso le nuove prescrizioni di Esmya, può dirci qualcosa? Sono state riscontrate altre situazioni analoghe a quelle che tempo fa avevano allarmato l’Aifa?
Al momento non vi sono altre segnalazioni di danno epatico. Se ci fossero state, credo che le autorità competenti avrebbero preso misure importanti in poco tempo.
Riguardo ai danni al fegato riportati, si sono verificati 6 casi di danno epatico potenzialmente correlati all’uso del farmaco (4 di essi hanno una associazione probabile), su un totale di 786000 prescrizioni. Il danno epatico non è dose correlato, ovvero non dipende da quanto farmaco si assume bensì dal semplice fatto di assumere il farmaco.
Sono profondamente convinto che i numeri contino e molto. E, anche se purtroppo nel mondo odierno pochi parlano con numeri e percentuali di eventi avversi in medicina, andrebbe spiegato con chiarezza che qualunque scelta terapeutica ha dei potenziali effetti collaterali. Anche il non fare alcuna terapia ha dei rischi chiari.
Faccio degli esempi. Purtroppo la nostra branca è ancora ammantata da un retaggio di stregoneria, ma andrebbe spiegato in modo sincero alle pazienti che ogni 10.000 ragazze che prendono la pillola contraccettiva, dalle 2 alle 70 avranno una trombosi venosa profonda (da 1 a 5 ragazze su 10.000 avranno lo stesso problema se non prendono farmaci).
Una bellissima e precisissima analisi di Matthew Siedhoff ci spiega che nel mondo, ogni 100.000 isterectomie eseguite, muoiono 12 donne per colpa del fatto che si è eseguita l’operazione se l’intervento è stato effettuato in laparoscopia, 32 se invece si pratica un taglio sull’addome. Anche il non eseguire alcuna terapia in donne molto anemiche, comporta il rischio di morire o di avere gravi conseguenze come ictus, infarto eccetera. I medici che parlano di eventi avversi fanno sempre la figura dei cattivi o dei menagrami (forse perché si tende ad esorcizzare).

Se però vogliamo avere un approccio sincero, rispettoso dell’intelligenza delle pazienti ed obiettivo, qualcuno deve ricordare i numeri e i rischi in modo trasparente. Tutto questo al fine di rinforzare l’alleanza terapeutica, ridurre al minimo i rischi e permettere alle donne una scelta informata e consapevole.

Chi prende Esmya deve sottoporsi a controlli del fegato? Ogni quanto?
Assolutamente sì: prima della terapia, per i primi due cicli ogni mese durante la terapia , entro 15-30 giorni dal termine di ogni ciclo di tre mesi.

Esmya provoca un aumento di peso?
Nella maggior parte dei casi no.

Altri effetti collaterali descritti sono mal di testa, vertigini, vampate di calore. Quanto spesso le sue pazienti hanno riscontrato queste controindicazioni?
Circa 1 paziente su 20 riferisce uno di questi effetti collaterali.

E’ possibile che Esmya causi nodo alla gola?
E’ possibile, ma andrebbe indagato se magari non vi sia un timore a monte nell’assumere questa terapia.

Con la sospensione della terapia tutti gli eventuali sintomi subentrati rientrano? In quanto
tempo?

Gli effetti positivi di Esmya di solito perdurano nel tempo. Riguardo gli effetti collaterali, essi spariscono al cessare della terapia

Dopo la terapia con Esmya


Cosa succede dopo la terapia con Esmya?

Come detto, di solito il beneficio del farmaco si mantiene per diverso tempo dopo la sospensione. Per 2-3 mesi in caso di un ciclo solo di terapia, fino a un anno se i cicli sono 3 o 4.

Dopo la sospensione di Esmya è possibile che i fibromi ricrescano molto più velocemente
e con sintomi sempre più aggressivi?

Solitamente accade l’esatto contrario.

E’ possibile che i livelli di progesterone si alterino nei mesi successivi “sballando” di fatto
l’equilibrio ormonale?‬

Queste sono paure che non hanno un fondamento scientifico. Chi ha studiato questi aspetti non ha trovato alcuna correlazione in tal senso.

Dopo la terapia con Esmya è possibile cercare una gravidanza? E’ meglio aspettare qualche mese o si può cercare un bambino subito?
Dopo la terapia con Esmya si può cercare senza problemi una gravidanza e non vi è un tempo minimo di attesa consigliato.

Grazie ancora al dr Uccella per il suo prezioso contributo. Se avete domande per il dottore o altri dubbi su Esmya potete postarli nei commenti. Il dottore è disponibile a rispondere a tutte le nostre domande … approfittiamone!!

Caratteristiche e modalità di assunzione di Esmya: risponde il dr Uccella

Come vi avevo promesso, il dr Uccella, Primario di Ostetricia e Ginecologia presso l’ospedale di Biella, mi ha aiutata a fare un po’ di chiarezza su Esmya, rispondendo alle domande preparate per lui con il vostro contributo.

Ho diviso la sua intervista in due parti, perchè era lunghissima. In questa prima parte troverete informazioni ulle caratteristiche e modalità di assunzione di Esmya. Nei prossimi giorni pubblicherò poi la seconda parte (forse quella che più vi interessa!), relativa agli effetti collaterali di Esmya e a quello che succede dopo la terapia.

Intanto, una premessa da parte del dottore..

Innanzitutto, oltre ai ringraziamenti ed ai complimenti per il suo sito (che mi sembra
fatto con molta precisione e grande competenza), desidero fare quella che si chiama “intellectual disclosure”, ovvero spiegare brevemente il mio punto di partenza (o di vista): ciascuno di noi ha una sua storia e dalle proprie convinzioni che inevitabilmente influenzano il proprio modo di vedere e di pensare. Io mi occupo principalmente (anche se non solo) di chirurgia e spesso a me le donne si rivolgono per risolvere in modo chirurgico i loro problemi. Detto questo, prescrivo
Esmya, in quanto si tratta di un farmaco che può rappresentare una alternativa
all’intervento e spesso lo evita.

Funzionamento e Assunzione di Esmya

Che cos’è Esmya?
Esmya è un farmaco che si assume per bocca sotto forma di compresse, tutti i giorni, per periodi (ripetibili) di tre mesi.

Come funziona e a cosa serve?
Tecnicamente si tratta di un “modulatore selettivo dei recettori del progesterone”. Al di là di queste parole, che possono sembrare tecniche ed oscure, è un farmaco selettivo che blocca il legame del progesterone (che rappresenta uno dei migliori “carburanti” per la crescita del fibroma) con il fibroma stesso. Bloccare questo legame, significa togliere potenzialità di crescita al fibroma.
La sua utilità principale è quella di ridurre, fino spesso ad azzerare il flusso mestruale quando lo si assume. Sappiamo che le emorragie sono uno dei segni più frequenti dei fibromi. Questo farmaco blocca tale condizione in un’elevata percentuale di casi.
Un altro effetto positivo è la riduzione del volume del fibroma.

Perché usarla? Quali sono i vantaggi?
I vantaggi sono il controllo dei
sintomi principali del fibroma (emorragie e senso di peso o compressione legata alla massa del fibroma) attraverso l’assunzione di una compressa per bocca. A mio modo di vedere (e sebbene io sia un chirurgo) il vantaggio principale del farmaco è quello di evitare la chirurgia in una buona percentuale di casi (dal 30 al 70% a seconda delle casistiche). Gli effetti di Esmya poi, si mantengono in molti casi per diverso tempo dopo la cessazione del farmaco.

Oltre all’efficacia clinica, quali altri benefici/vantaggi è importante considerare per la donna? (es. qualità di vita, possibilità di avere un figlio, voglia di mantenere l’utero sano)
I dati scientifici disponibili ci dicono che con Esmya la qualità della vita migliora rispetto al non eseguire terapia o alle principali alternative disponibili. Si tratta di una terapia conservativa, che permette di mantenere l’utero e sono descritte molte gravidanze dopo terapia con Esmya.

Può essere usata come terapia per “mantenere sotto controllo la situazione”?
Personalmente non mi piace utilizzare l’espressione “mantenere sotto controllo…”. Io sono profondamente convinto del fatto che la medicina è una scienza e quindi dovremmo dare sempre risposte scientifiche, comprovabili e ripetibili alle nostre pazienti. Le armi che abbiamo a disposizione per combattere le patologie sono i farmaci, la chirurgia, la terapia fisica e gli integratori. Ciascuna categoria ha pro e contro, vantaggi, svantaggi e potenziali rischi. Esmya va dato se c’è una chiara indicazione (i fibromi uterini sintomatici) e laddove non vi sia alcuna controindicazione (ovvero una patologia nota a livello del fegato)

Quante speranze ci sono che Esmya riduca le dimensioni dei miei miomi quando sono molto grossi (7-10cm)?
Esmya riduce il volume dei fibromi in modo significativo in circa il 70% dei casi. Se però si pensa che da 10 cm il fibroma possa passare a 0, questo è decisamente poco probabile. Tuttavia bisognerebbe contestualizzare la faccenda: i fibromi affliggono circa l’80% delle donne prima della menopausa. L’Italia è il paese europeo con la più alta prevalenza di fibromatosi. Ma per fortuna solo un quarto delle donne con fibroma è sintomatica. Sono queste le donne che hanno bisogno di una qualche terapia, che sia farmacologica, chirurgica o fisica. Tante altre hanno un fibroma ma stanno bene. Se un fibroma passa da 10 a 4 cm ma la donna ha ancora sintomi, il problema non è risolto. Se invece passa da 10 a 6 cm ma la donna non ha più sintomi, questo è decisamente un ottimo risultato.

Come agisce Esmya in presenza di fibromi colliquati? E sulle cisti?
L’Esmya non ha alcuna efficacia sulle cisti. E’ un farmaco che ha effetto solo sui fibromi, di qualunque tipo essi siano (inclusi quelli colliquati).

E come va assunta? Si prende senza giorni di interruzione da un mese all’altro? Per quanto tempo va assunta?
E’ un farmaco che va assunto tutti i giorni. Non è una pillola contraccettiva e quindi non va interrotta. Peraltro, la pillola contraccettiva con estrogeni e progesterone non è una terapia per la fibromatosi uterina, sebbene essa venga spesso prescritta in tale condizione. Esmya va assunto per tre mesi e poi si esegue una pausa di 2 mesi, durante la quale si effettua un controllo clinico.

Se il ciclo scompare del tutto durante la terapia, come comportarsi?
Uno degli obiettivi della terapia per la fibromatosi uterina è sospendere il ciclo
temporaneamente, soprattutto in quelle donne che hanno mestruazioni eccessivamente abbondanti. In queste situazioni, sospendere il ciclo in donne che spesso hanno purtroppo una grave anemia per colpa della fibromatosi, porta ad un miglioramento netto dell’emoglobina e dei depositi di ferro.
Molto spesso le donne sono spaventate dal non avere il ciclo o associano l’assenza della mestruazione al fatto di essere in menopausa. Ma non è assolutamente così.
Nell’antichità le donne mestruavano pochissime volte nel corso della vita (prevalentemente a causa delle gravidanze e dell’allattamento, ma non solo). E ci sono diverse prove scientifiche che ci fanno verosimilmente pensare che patologie come l’endometriosi e la fibromatosi fossero molto poco frequenti proprio grazie alla correlazione che esiste tra assenza di ciclo e assenza di tali condizioni.

E’ normale che si presentino delle perdite ematiche?/ Possono presentarsi delle perdite ematiche?
Le perdite ematiche durante assunzione di Esmya sono più ferquenti all’inizio della terapia, per poi solitamente ridursi via via.

E’ normale avere delle perdite dopo un rapporto?/Possono verificarsi delle perdite dopo un rapporto?
Le perdite dopo i rapporti (sia durante terapia con Esmya che non) dovrebbero essere sempre un sintomo che impone alla paziente di rivolgersi al Ginecologo.
Non ha a che fare con Esmya bensì con lo screening delle patologie displastiche
del collo dell’utero.

Durante la terapia con Esmya si possono assumente antinfiammatori? Antidolorifici? Ci sono farmaci in particolare che devono essere evitati?
Non vi sono limitazioni né per quanto riguarda gli anti-infiammatori né gli antidolorifici. Allo stesso modo, non vi sono al momento interazioni descritte con altri farmaci.

Intervista al dottor Stefano Uccella: chi ha delle domande su Esmya?

Siete tante a volerne sapere di più su Esmya.

In molte mi chiedete come funziona, per quanti mesi deve durate la terapia, se è normale avere delle perdite durante l’assuzione delle compresse, se è normale che il ciclo mestruale si blocchi, se è normale che il ciclo mestruale non si arresti, ecc.

Così ho pensato di chiedere direttamente ad un medico che vanta una casistica di prescrizione di Esmya molto ampia, in modo che possa fornirci informazioni più precise e basate sull’esperienza diretta.

Il dottor Stefano Uccella risponderà quindi a tutte le nostre domande su Esmya.

Il dr Uccella è nato a Varese, ha 40 anni ed è Primario della Ostetricia e Ginecologia presso l’ospedale di Biella da un anno e mezzo. Ha studiato a Varese e si è formato presso l’Università dell’Insubria sotto la Direzione del Prof. PierFrancesco Bolis e del Prof. Fabio Ghezzi. E’ stato Research Fellow e Research Collaborator dal 2008 al 2010 presso la Mayo Clinic di Rochester in Minnesota (USA).
Per un anno e mezzo tra il 2017 e 2018 ha lavorato come Dirigente Medico con incarico di Alta
Specializzazione presso la Ginecologia del Policlinico Gemelli di Roma, sotto la direzione del Professor
Giovanni Scambia.

E’ autore di oltre 300 pubblicazioni scientifiche di cui oltre 200 su riviste internazionali. E’ stato relatore a
oltre 100 congressi nazionali ed internazionali, durante alcuni dei quali, mi ha raccontato, ha presentato i dati relativi alle sue pazienti che hanno preso Esmya. Si tratta di dati davvero interessanti per noi e che spero di poter condividere presto qui sul blog.

Nel 2015 il dr Uccella è stato insignito dall’American Association of Gynecological Laparoscopists del riconoscimento di Surgeon of Excellence in Minimally Invasive Gynecology. I suoi principali campi di interesse sono la chirurgia complessa per patologie ginecologiche benigne e maligne.

Ora che vi ho raccontato chi è potete, come sempre, postare le domande per il dottore qui nei commenti o su Facebook. Una volta che avrò raccolto tutte le vostre osservazioni e i vostri dubbi preparerò l’intervista per lui.

 

 

Fibromi colliquati: non diventano sarcomi!

Anche il dr Rampoldi ci fornisce qualche approfodimento sui fibromi colliquati. Ecco quanto scrive.

Il fibroma o fibromioma è costituito come dice il nome da due componenti cellulari: cellule muscolari lisce e tessuto fibroso connettivale.
Il termine colliquato è sinonimo di ascessualizzato, cioè tessuto devascolarizzato con sovrapposizione batterica.

Il fibroma spontaneamente non colliqua, potrebbe avere all’interno delle aree meno perfuse o anche alcune calcificazioni.
L’embolizzazione causa una necrosi coagulativa, non colliquativa, quindi una necrosi “sterile”.
E’ possibile una sovrapposizione batterica, e quindi una necrosi colliquativa, in caso di pazienti immunodepresse (sieropositive per HIV per esempio).

Detto in termini più semplici, un fibroma colliquato è un fibroma ascessualizzato. Può quindi essere causa di infezione e febbre.

Ciò che è importante sapere, è che non c’è nessuna relazione tra fibroma colliquato e sarcoma.

Non vanno embolizzati” scrive ancora il dr Rampoldi.

Se avete ancora dubbi non esitate a esporli nei commenti! Abbiamo la fortuna di avere la disponibilità del dr Rampoldi e del dr Magnano, e a breve anche del dr Camanni, che risponderanno alle nostre domande!