La Culdotomia per l’eliminazione dei fibromi: intervista al dr. Rolli

Grazie al Dr. Rolli, che ha risposto con cura e precisione a tutte le domande mie e delle Fibroma Fighters sulla culdotomia, pubblico l’intervista di approfondimento, che sviscera in maniera approfondita tutti i dettagli di questa nuovissima tecnica di rimozione dei fibromi uterini.

Cos’è la culdotomia per la rimozione di un fibroma uterino?
Come funziona?
Le rispondo intanto che la culdotomia si esegue per qualunque patologia benigna dell’apparato genitale interno femminile (cisti, gravidanze extrauterine tubo-ovariche, infezioni tubo-ovariche, fibromi, sterilizzazioni tubariche, ecc).

Si definisce intervento culdotomico quella procedura chirurgica che richiede, per l’accesso alla cavità addominale, un incisione sul fondo della vagina. L’apertura è eseguita a livello del fornice posteriore poiché, come si evidenzia in questa figura, in questa posizione la cavità addominale dista un centimetro dall’esterno.

Nel caso della rimozione di un fibroma, dopo l’accesso alla cavità addominale, con la tecnica sopradescritta, si localizza in mioma con un’ottica flessibile, lo si aggancia con una pinza e lo si porta verso il basso da dove viene rimosso con tecnica classica.

La culdotomia è indicata per alcune tipologie di fibroma in particolare o può essere utilizzata per il trattamento di tutti i fibromi? Può, in particolare, essere utilizzata per rimuovere fibromi peduncolati?
La miomectomia è eseguita con questa metodica chirurgica quando i miomi sono sulla parete posteriore, laterale e fundica. La mancanza di strumenti adatti non permette al momento, in culdotomia, la miomectomia anteriore. Ma il mioma anteriore può essere rimosso per via colpotomica anteriore con un intervento un po’ più indaginoso, in cui l’accesso alla cavità addominale si fa sempre per via vaginale, ma viene eseguito attraverso il fornice anteriore dopo scollamento della vescica.
Per ciò che attiene i fibromi peduncolati possiamo dire solo che sono i più semplici da rimuovere e quindi ancora più semplici da asportare con questa tecnica.

C’è un limite nelle dimensioni dei fibromi uterini trattabili? E perché viene ritenuta migliore della laparoscopia?

Premettendo che non esiste una tecnica migliore dellaltra, ma tutte sono utili quando un chirurgo possiede la conoscenza di ognuna di queste; di conseguenza, egli sceglie la tecnica più adatta per quella determinata patologia e condizione.

I vantaggi rispetto alla stessa laparoscopia sono enormi in quanto i tempi chirurgici sono ridotti notevolmente ed inoltre, la sutura sull’utero è corrispondente ad una a addome aperto, quindi più resistente, principalmente in prospettiva di ulteriori gravidanze. Inoltre, recenti articoli parlano di “metastasi” peritoneali in seguito al “morcellement” del fibroma per estrarlo dalla cavità addominale in laparoscopia, cosa che in culdotomia non viene eseguito perché il fibroma viene rimosso intero o, al massimo, con un morcellement vaginale e pertanto le cellule cadono all’esterno.

L’asportazione di cisti ovariche, paraovariche, tubariche o paratubariche a contenuto sieroso, anche se di grosse dimensioni, è facilmente eseguita con questa tecnica. Invece, se il contenuto della ciste è di tipo endometriosico, dermoide o mucinoso, questa metodica permette di asportarle senza inquinamento della cavità addominale, cosa che accidentalmente capita a volte in laparoscopia.

La resezione cuneiforme, il drilling ovarico e l’annessiectomia sono facilmente eseguite mediante questa via, in quanto le ovaie sono normalmente allocate nella loro fossetta ovarica a stretto contatto con il Douglas, punto di ingresso in cavità con la tecnica culdotomica. Anche gli interventi sulle tube per gravidanza, sterilizzazione o salpingectomia, sono facilmente eseguiti per questa via, per le stesse ragioni sopra esposte a proposito delle ovaie. Inoltre, l’accesso dal Douglas:

• non dà paralisi intestinale,
• non comporta la distensione addominale con CO2 ed il successivo dolore frenico,
• non necessita di degenza ordinaria,
• non comporta anestesia generale,
• non determina dolore post-operatorio intenso,
• non impone convalescenza successiva,
• non lascia cicatrici addominali.

Il mioma operabile non deve superare i 9-10 cm perché per via vaginale passa un corpo del volume di una testa di feto a termine che è di 9-9,5 cm. Morcellando il mioma si può agire anche su miomi più grandi, ma la durata dell’intervento e la scarsità dello spazio, con conseguente difficoltà di manovra, indicano la via addominale.

E’ una tecnica dolorosa? E che tipo di anestesia viene effettuata sulla paziente?

In parte alla domanda in questione ho risposto alla domanda precedente. Si conferma la scarsità della sintomatologia dolorosa in quanto la zona dell’incisioneè priva di terminazioni nervose sensitive, come purtroppo ha l’addome e, pertanto, il dolore è causato solo dalle incisioni sull’organo e non dalle incisioni sull’organo e sulla parete addominale.

I progressi che la disciplina anestesiologica ha compiuto negli ultimi anni danno la possibilità di eseguire gli interventi ginecologici per via vaginale, in anestesia subaracnoidea (anestestia spinale). In particolare, l’accesso alla cavità addominale eseguito in culdotomia, permette di raggiungere gli organi pelvici attraverso una piccola incisione di 3 cm, in una zona dove il peritoneo è meno sensibile. Ecco perché l’anestesia spinale è possibile.

I vantaggi sono:

• minor rischio anestesiologico,
• facile controllo delle condizioni generali, perché il paziente è sveglio,
• rapido recupero delle condizioni fisiologiche (attenzione, attività peristaltica, diuresi)
• miglior controllo del dolore pelvico post-operatorio.

L’anestesia spinale si esegue iniettando in sede lombare, attraverso il II° o III° spazio intervertebrale, in sede subaracnoidea una miscela di farmaci che provocano la perdita della sensibilità del dolore. In questo modo si conservano intatte le facoltà psico-fisiche ma non si avverte il dolore. Comunque, la paziente può scegliere l’anestesia che preferisce.

Quante donne sono già state operate, con successo, attraverso la culdotomia? E la culdotomia viene effettuata solo all’Ospedale di Asiago (VI) o ci sono altri centri specializzati? 

Premetto che la culdotomia in Italia viene fatta di routine in due ospedali: ad Asiago (VI) ed a Legnano (MI). Gli operatori sono Rolli dr. Riccardo ad Asiago e Carminati dr. Roberto a Legnano. Il numero di donne complessivamente operate in culdotomia da queste due Equipes sono circa 1200. Questa metodica chirurgica è eseguita in pochissimi Centri Ginecologici nazionali ed internazionali, in quanto la tecnica necessita di una grande esperienza chirurgica vaginale.

Perché questa tecnica è così poco diffusa e per lo più sconosciuta? A chi possono rivolgersi tutte le interessate?

Nonostante gli innumerevoli vantaggi per la paziente, la culdotomia è molto faticosa per il ginecologo operatore poiché l’accesso alla cavità addominale è stretto ed angusto. La scarsa visione, che ne consegue, è oggi compensata dallintroduzione in cavità addominale di ottiche e sonde ecografiche che permettono di esplorare l’intero addome alla ricerca di eventuali ulteriori patologie. Inoltre, le Multinazionali del biomedicale hanno interessi commerciali enormi nel divulgare e diffondere capillarmente le loro strumentazioni laparoscopiche a scapito di questa tecnica che comporta l’uso di strumenti semplici e pluriuso come nella chirurgia addominale classica.

I nostri riferimenti sono:

Ospedale di Asiago (VI) – Via Martiri di Granezza 42
Reparto: Ostetricia e Ginecologia- Tel. 0424/604276 – Fax 0424/604245 – email: riccardo.rolli@aslbassano.it

Ospedale di Legnano (MI) – Via Papa Giovanni Paolo II°
Reparto: Ostetricia e Ginecologia – Tel. 348/2807381

Grazie dr. Rolli per la cura e l’attenzione ai dettagli con cui ha risposto a tutte le mie domande. Sappiano inoltre tutte le interessate che il dr. Rolli è a disposizione per eventuali approfondimenti in merito.