Isteroscopia operativa per la rimozione di fibromi: intervista al dr Camilli

Il dottor Federico Maria Camilli è un chirurgo ginecologo di Roma specializzato in isteroscopia e laparoscopia per la rimozione di fibromi.

Qualche tempo ho chiesto la sua disponibilità a rispondere alle nostre domande su isteroscopa operativa. Ecco quindi quanto spiega il dottore.

Quando parliamo di miomi uterini dobbiamo fare una premessa fondamentale: la standardizzazione è molto difficile. I miomi possono variare per sede, per dimensione e per numero. Le pazienti differiscono per età, desiderio o meno di gravidanza e possono avere altre patologie (ginecologiche o sistemiche) associate.

Questo risulta ben evidente dall’ultima classificazione proposta dalla FIGO:

E da questa immagine:

Questo vuol dire che ogni paziente ed ogni mioma devono essere valutati singolarmante all’interno di un adeguato “Counceling preoperatorio” e sono necessari indagini preoperatorie quanto più accurate per definirne la sede e le dimensioni: (ecografia pelvica transaddominale e transvaginale, isteroscopia diagnostica ed eventualmente una risonanza magnetica della pelvi).

Quali sono le indicazioni al trattamento chirurgico?:

1. Infertilità con alterazione della cavità endometriale, occlusione tubarica o cervicale
2. Sanguinamento uterino anomalo non responsivo alla terapia medica
3. Sospetto di malignità
4. Crescita in menopausa (in pazienti non sottoposte ad HRT)
5. Dolore o senso di peso che riducono la qualità di vita
6. Sintomi urinari od intestinali da ascrivere alla presenza dei miomi
7. Anemia sideropenica sicuramente dovuta al sanguinamento uterino e resistente ad altre terapie.

Ecco, nello specifico, le risposte alle nostre domande:

Come funziona l’isteroscopia?

L’isteroscopia operativa è una tecnica chirurgica endoscopica mini-invasiva utilizzata per il trattamento delle patologie endouterine.

L’isteroscopio viene introdotto all’interno della cavità uterina passando per le vie naturali (cioè attraverso la vagina ed il canale cervicale che nella prime fase dell’intervento viene dilatato per consentirne il passaggio).

L’isteroscopio al suo interno ha un’ottica (che viene collegata ad una fonte di luce ed ad una telecamera per consentire la visualizzazione della cavità) e delle “anse elettrificate” che tagliano la patologia endouterina e la portano all’esterno.

Quando si effettua una miomectomia isteroscopica si utilizzano anche delle anse non elettrificate che servono a scollare e quindi separare il mioma dal tessuto miometriale sano in modo che venga resecato in maggiore sicurezza.

In particolare riguardo la miomectomia isteroscopica:

• La tecnica meno invasiva per l’asportazione dei miomi
• Raccomandata per miomi sottomucosi < 5 cm
• Maggiore efficacia per miomi G0 e G1
• Maggiore difficoltà e rischio di reintervento per miomi G2
• Eventuale terapia preoperatoria con Analoghi GnRH
• Rischio intraoperatorio di intravasazione e perforazione uterina (miomi G1 e G2)
• Rischio di sinechie intrauterine fino al 7,5% dei casi

In particolare:

• G0: Mioma completamente intracavitario
• G1: Mioma intramurale per meno del 50%
• G2: Mioma intramurale per almeno o più del 50%

Il limite maggiore dell’isteroscopia operativa è rappresentato dalla durata dell’intervento. Durante la procedura la cavità uterina viene dilatata con un liquido che ha una pressione maggiore di quella venosa e quindi tende ad entrare nel circolo sanguigno della paziente. Durante l’intervento bisogna monitorare continuamente la quantità di liquido che sta “intravasando” e raggiunto certi limiti l’intervento deve essere interrotto per evitare che possa verificarsi una “sindrome da intravasazionie” che può avere conseguenze molto gravi”. Questo rischio aumenta all’aumentare del volume del mioma e della sua porzione intramurale.

E nello specifico, come avviene la rimozione di un fibroma embolizzato?

La tecnica chirurgica è la stessa che viene utilizzata per i fibromi non embolizzati. L’embolizzazione dovrebbe averne ridotto la vascolarizzazione e conseguentemente il sanguinamento ed il rischio di intravasazione intraoperatori ma potrebbe averne alterato la consistenza ed i rapporti con il tessuto sano rendendolo più difficile da rimuovere.

Quali sono i fibromi che possono essere rimossi in isteroscopia?

Le linee guida indicano come trattabili isteroscopicamente i miomi sottomucosi < 5 cm. Per i miomi intramurali deve anche essere valutato attentamente il “margine libero miometriale”, cioè la distanza tra il mioma e la parete uterina esterna (tanto più è sottile tanto più è elevato il rischio di perforazione durante la procedura)

Bisogna però considerare che la rimozione di un mioma di 5 cm G2 è un intervento molto complesso con elevati rischi di: sanguinamento intraoperatorio, intravasazione, perforazione uterina e trattamento in due tempi chirurgici distinti. Questi rischi possono essere ridotti mediante un trattamento farmacologico preoperatorio ma rimangono comunque elevati. Per questo in alcuni casi può essere preferibile trattare questi miomi (anche se sottomucosi) per via laparoscopica.

L’isteroscopia è un intervento doloroso? Che tipo di anestesia richiede? E dopo comporta dolori?

Normalmente l’intervento di isteroscopia operativa viene effettuato in anestesia generale. Può comunque essere effettuato anche con anestesia periferica in quei casi in cui l’anestesia generale fosse controindicata.

L’isteroscopia operativa, essendo una procedura endoscopica mini-invasiva, non è un intervento particolarmente doloroso. Durante l’intervento vengono somministrati antidolorifici per la copertura del dolore postoperatorio. Al risveglio può essere presente qualche dolore crampiforme simile a quello mestruale che tende a scomparire in circa mezz’ora e che non si ripresenta più.

Quali sono i tempi di recupero di un intervento di isteroscopia?

Dipendono molto dalla dimensione del mioma rimosso che condiziona a sua volta la durata dell’intervento ed il sanguinamento intraoperatorio. Oltra a questo anche le pazienti hanno tempi di ripresa molto diversi tra loro. Per piccoli miomi (1-2 cm) la normale ripresa può avvenire anche in 1-2 giorni ma per miomi più voluminosi può arrivare ad una settimana.

Perchè l’isteroscopia non viene proposta come “prima scelta” per la rimozione di un fibroma, mentre si parla molto più spesso di laparoscopia, laparotomia e, ahimè, isterectomia?

Non è possibile dare una risposta esaustiva a questa domanda, le variabili in gioco sono troppe:

• Caratteristiche dei miomi
• Caratteristiche della paziente
• Esperienza del chirurgo

L’importante è rivolgersi a professionisti qualificati ed esperti in tutte e tre le tecniche (isterosopia, laparoscopia, laparotomia) e che possano, quindi, usarle indifferentemente caso per caso.

Per le donne che desiderano una gravidanza, qual è il tipo di intervento più indicato?

Come già specificato in precedenza sono soprattutto le caratteristiche del mioma che pongono l’indicazione ad utilizzare una tecnica piuttosto che un’altra.

I miomi interferiscono con la gravidanza a più livelli:

Infertilità:

• Alterazione della vascolarizzazione miometriale
• Alterazione dell’endometrio (infiammazione ed ambiente ormonale)
• Distorsione cavità endometriale
• Alterazione contrattilità uterina
• Occlusione tubarica o cervicale

• Patologia ostetrica:

• • Presentazioni fetali anomale, emorragie post-partum ed aumento dei tagli cesarei
  • Aumento del rischio di aborto, parto pretermine, distacco di placenta, rottura prematura delle membrane e ritardo di crescita (impianto placentare in prossimità di un mioma)

Soprattutto nei casi di voluminosi miomi intramurali e di miomi multipli è difficile standardizzare ed avere studi clinici.

Sicuramente l’isteroscopia operativa è la tecnica meno invasiva e che consente tempi di ripresa e di attesa prima di programmare una successiva gravidanza più brevi.

Le donne sottoposte ad isteroscopia, quanto tempo devono aspettare per tentare una gravidanza? I tempi di attesa si riducono se invece si preferisce una laparoscopia?

Anche in questo caso è difficile standardizzare. Tutto dipende dai tempi in cui la parete uterina si ripara.

Se trattiamo un mioma per via isteroscopica i tempi di attesa sono sicuramente inferiore a quelli delle tecniche addominali (laparotomia e laparoscopia) dato che l’incisione del miometrio è praticamente assente ma anche un mioma peduncolato trattato per via addominale ha un’incisione sull’utero molto piccola.

Normalmente se si effettua una isteroscopia diagnostica a 3 mesi da un intervento di isteroscopia operativa la cavità è già tornata normale e quindi si può iniziare a tentare una gravidanza. Per gli interventi addominali bisogna aspettare almeno 6 mesi ma i tempi possono allungarsi in base alle caratteristiche dei miomi.

L’isteroscopia è soggetta a recidiva? Se un fibroma rimosso in isteroscopia dovesse tornare, dopo quanto tempo ci si può sottoporre ad una nuova isteroscopia?

Se un mioma è stato rimosso completamente non recidiva.

Se si ripresenta la patologia in tempi brevi vuol dire che si è formato un altro mioma (più difficile in tempi brevi, due tre mesi per esempio…) o che un mioma già presente prima dell’intervento in una sede più intramurale (e quindi non visibile), si è “spostato” in una sede sottomucosa a seguito delle modificazioni plastiche che l’utero ha messo in atto dopo l’intervento.

Una nuova isteroscopia operativa presuppone comunque una nuova diagnostica preoperatoria con ecografia pelvica ed isteroscopia diagnostica. I tempi necessari per queste procedure (2/3 mesi) è già sufficiente come attesa per un nuovo intervento.

Lo stesso vale nel caso in cui il mioma non sia stato rimosso completamente durante il primo intervento e sia necessario effettuarne un altro per completarlo.

E quante isteroscopie per la rimozione di fibromi si possono subire? C’è un numero massimo di interventi praticabili su un’unica paziente?

Non c’è tecnicamente un numero massimo. Bisogna però ad un certo punto valutare i costi/benefici della procedura e valutare, se compatibili con i desideri (soprattutto di gravidanza) della paziente, le altre alternative terapeutiche.

Ripetendo l’intervento, c’è il rischio che si verifichino delle aderenze?

E’ descritto un rischio di formazione di aderenze fino al 7,5% dei casi per singolo intervento. Per questo si consiglia sempre di effettuare una isteroscopia diagnostica dopo 2/3 mesi dalla procedura operativa per controllarne l’eventuale formazione prima che diventino fibrose ed più difficili da trattare.

Chi soffre di anemia può sottoporsi ad isteroscopia? Sono necessarie delle trasfusioni di sangue prima o dopo l’intervento?

Nei casi in cui il fibroma abbia causato forti metrorragie che hanno anemizzato la paziente è possibile effettuare delle terapie preoperatorie che riducono o arrestano il ciclo in modo che l’anemia possa essere, nel frattempo, correttamente curata.

L’intervento d’elezione deve essere effettuato con livelli di emoglobina adeguati. La trasfusione, come per altri interventi, è una necessità rara ma possibile in sede postoperatoria.

L’età di una donna incide sulla riuscita di un intervento di isteroscopia? Ed il fatto di non aver avuto figli può influenzare l’operazione?

L’intervento di isteroscopia operativa per la rimozione di miomi viene normalmente effettuato su pazienti in età fertile, la riuscita non ne viene influenzata. In altri casi, quando viene effettuata su pazienti in menopausa, potrebbero esserci piccole difficoltà in più per la maggiore fragilità dei tessuti, le minori dimensioni dell’utero e la maggiore difficoltà nella dilatazione del canale cervicale; ma non è assolutamente la regola. Anche la parità non influisce sulla riuscita.

Dopo un’ intervento di isteroscopia ho avuto problemi con lo stomaco per ben 1 mese ( nausee e mancanza di appetito). Secondo lei, quale è stata la causa? L’intervento? L’anestesia? Ho risolto con il Plasil, ma mi è durato 1 mese questo malessere (ed ero alla mia 3 isteroscopia!).
La mia 2 isteroscopia era andata male: ho avuto un’emorragia e il dottore ha interrotto in tempo (per salvarmi, avrebbe potuto togliere l’utero, senza che io avessi optato per questa scelta). Il problema era che i miei fibromi risultavano tanto vascolarizzati, infatti ero fortemente anemica e perdevo enormi quantità di sangue con il ciclo.
Bisogna prendere prima dei medicinali per evitare queste possibili emorragie? Appena il dottore ha toccato un fibroma è schizzato tanto sangue……
Il secondo intervento in isteroscopia l’ ho fatto dopo aver preso Esmya ( che ha bloccato il sanguinamento e la possibile emorragia durante l’ intervento). Quando ho fatto la prima isteroscopia avevo preso il Decaptyl ( e non si sono verificati questi problemi).
Riassumendo, se una paziente ha gravissime emorragie prima dell’intervento deve assumere dei farmaci per bloccare il ciclo?

La terapia farmacologica preoperatoria viene prescritta per ridurre il volume dei miomi (generalmente >3 cm e soprattutto nei casi di miomi G1 e G2), la loro vascolarizzazione (e quindi ridurre l’emorragia intraoperatoria e l’intravasazione) oppure per consentire alla paziente di guarire dall’anemia.

Un mioma piccolo ma completamente intracavitario può causare maggiore sanguinamento mestruale di un mioma più grosso ma più intramurale (è soprattutto la superficie esposta all’interno della cavità a determinare la quantità del flusso); in questo caso la terapia farmacologica potrebbe essere utile per guarire dall’anemia.

D’altro canto l’intervento per un mioma piccolo ma intramurale può essere più rapido di quello di un mioma più voluminoso ma intracavitario (più il mioma è intramurale e più va staccato dal miometrio sano che lo circonda); in questo caso la terapia farmacologica potrebbe essere utile per ridurre l’emorragia intraoperatoria e l’intravasazione.

Grazie mille dottore! Il dr Camilli è disponibile a rispondere ad eventuali altre domande, perciò se ne avete postatele nei commenti!