Greta che vorrebbe andare dal dr Camanni per il suo mioma intramurale sottosieroso

Greta ha 32 anni e ha scoperto di avere un mioma intramurale e sottosieroso e mi ha scritto per avere informazioni sul dr Camanni.

Io le ho consigliato di sentire l’ambulatorio dedicato ai fibromi all’ospedale Martini di Torino.

Vi scrivo perchè mi è stato diagnosticato un mioma intramurale e sottosieroso di 5 cm che pare crescere molto rapidamente, ho 32 anni e non ho avuto gravidanze. Vorrei quindi affrontare questo problema tempestivamente, ma senza prendere decisioni dettate da ansia o terrorismo medico.

Cercando su internet mi sono imbattuta in questo blog e le sue utili testimonianze, il nominativo del Dottor Camanni si è rivelato davvero utile perchè sto cercando un medico umano e obbiettivo che possa seguirmi. Ho provato a trovare i suoi recapiti online ma ai numeri segnalati non ricevo risposta. Posso gentilmente chiedervi il contatto dello studio?

Pensa che mi sono “imbattuta” nel tuo blog casualmente, cercando opinioni sulla dottoressa che ti aveva invece consigliato l’isterectomia. Grazie al tuo blog ho deciso di non farmi seguire da lei e cercare professionisti più attenti alla persona nella sua interezza.

Un grosso in bocca al lupo a Greta! Scusate la schiettezza, ma sono proprio felice di averla “salvata” da quella dottoressa lì..

Raffaela che cerca informazioni riguardo l’embolizzazione a Roma

Arriva da Roma il breve messaggio di Raffaela, che cerca informazioni riguardo l’embolizzazione perchè vorrebbe risolvere con questa tecnica i problemi causati dai suoi tre fibromi:
mioma sottosieroso anterolaterale sinistro di 78x64x50 mm;
mioma sottosieroso di 25×20 mm;
mioma intramurale di 18×10 mm.

La dottoressa che l’ha visitata le ha consigliato l’asportazione dei fibromi mediante laparoscopia.
Lei però vorrebbesentire un altro parere medico e, se possibile, vorrebbe evitare l’intervento. Soprattutto, vorrebbe capire quali sono i fattori che incidono su una tecnica (embolizzazione) piuttosto che su un’altra (intervento vero e proprio), considerando che non ha ancora avuto una gravidanza e che, a prescindere da questo, non vuole rischiare di avere complicanze che riguardino il suo utero.

Io le ho dato il numero di telefono del dr Morucci che opera a Roma all’Ospedale San Camillo, ma sono certa che Raffaela apprezzerà qualsiasi vostro contributo in merito perchè ha bisogno di un po’ di incoraggiamenti.

Un saluto a chi mi legge! Nel 2016 anche io ho scoperto di avere dei fibromi all’utero, precisamente 3, e per una serie di motivi, sempre di salute, ho dovuto posticipare la soluzione al problema. Adesso però uno dei fibromi ha raggiunto la grandezza di più di 8 cm ed è arrivato il momento di affrontare questo problema.

Ho quindi iniziato a leggere articoli sull’embolizzazione e chiedo a voi qualche consiglio e conforto. Abito a Roma.
A presto,
Raffaela

Ornella che vorrebbe valutare l’embolizzazione a Milano per i suoi fibromi

La mail di Ornella mi ha fatta commuovere perchè mi ha ringraziata per il beneficio psicologico che ha ricavato dalla lettura del mio libro ma, soprattutto, mi ha raccontato di aver letto Maledetto Fibroma assieme a suo marito in vacanza, il quale si è detto ‘davvero molto arricchito umanamente rispetto alla comprensione dell’universo femminile’.

Mi scriver Ornella: Il beneficio fisico speriamo non tardi ad arrivare, ma ti garantisco che affronto ogni difficoltà “mensile” col sorriso ora che so cosa hai dovuto affrontare tu.

 

Ciao a tutte, vivo a Bergamo e vorrei sapere da chi potrei farmi visitare su Milano per provare a prendere in considerazione l’embolizzazione dato che ho a che fare con due miomi (uno intramurale posteriore di 87x65x82mm (in un’ecografia definito anche post-fundico) e uno anteriore definito intramurale sottosieroso di 10×8 mm (solo due dimensioni, non capisco il perché…).

La ginecologa che mi ha visitata lo scorso autunno a Bergamo mi ha proposto di prendere la pillola ma io non ho voluto perché molti anni fa aveva provocato un’impennata dei valori epatici e alla mia richiesta di un parere su embolizzazione e ultrasuoni focalizzati ha risposto dicendo che gli ultrasuoni focalizzati non sarebbero risolutivi perché nel mio caso l’utero si presenta tutto un po’ fibromatoso e riguardo all’embolizzazione ha detto di non conoscerla (ma come? ne sono venuta a conoscenza io che non sono una ginecologa! eppure era una ginecologa giovane…).

In primavera sono stata a Milano al Macedonio Melloni, proprio il giorno successivo a quello in cui è stata sospesa la prescrivibilità di Esmya! In ogni caso la ginecologa che mi ha visitata insieme ad altre 5 persone (non vi dico il disagio e la confusione in un ambulatorio nemmeno troppo grande, dove per giunta a un certo punto è entrata un’altra dottoressa!!!) mi ha detto che molto probabilmente per i problemi incontrati in passato con la pillola non avrei potuto sottopormi alla terapia con questo farmaco. L’unica proposta è stata la miomectomia e siccome era tardi, intanto che la ginecologa mi spiegava queste cose, un’altra dottoressa cominciava a compilare di corsa i documenti per mettermi in lista per l’intervento. Questa fretta non mi è affatto piaciuta e infatti ho interrotto prontamente e con fermezza la compilazione mettendo in chiaro che non avevo intenzione di sottopormi all’intervento. Vista la voglia che tutte quante avevano di andarsene a casa ho evitato saggiamente di chiedere pareri su embolizzazione e ultrasuoni focalizzati.

Il mioma posteriore due anni fa mi ha provocato un’improvvisa e grave ernia lombosacrale per la quale ho dovuto necessariamente sottopormi a un intervento chiururgico in seguito al quale – contro ogni previsione – a distanza di due anni ho recuperato l’uso del piede sinistro che pareva quasi completamente compromesso dall’ernia, grazie all’attenzione di un abilissimo neurochirurgo dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo che è riuscito a ripulire bene dal materiale fuoriuscito che premeva ben 3 nervi salvando comunque un’ampia porzione del disco intervertebrale e naturalmente grazie alla fisioterapia. Inoltre ho dovuto affrontare una forte anemia – conseguenza di vere e proprie emorragie durante le mestruazioni – che da febbraio sto curando con Sideral forte e all’occorrenza con antiemorragici (Ugurol).
Nel frattempo ho prenotato una visita per settembre al Niguarda con il dott. Sanguineti (nome meraviglioso ed appropriatissimo visto il problema), ma tutti i vostri pareri/consigli/indicazioni, saranno preziosissimi!!!
Ornella

Io ho risposto a Ornella che ho ricevuto feedback positivi riguardo il dr Sanguineti, e che invece per l’embolizzazione potrebbe rivolgersi al dr Rampoldi al Niguarda di Milano. Nel frattempo però lei mi ha aggiornata scrivendomi di aver prenotato una visita con il dr Camanni (che poi ha dovuto rinviare perchè le è arrivato il ciclo in anticipo).

Insomma ora aspetto di sapere come procede la vicenda di Ornella, e lei aspetta di avere un parere o un consiglio da qualcuna di voi che magari stà vivendo una situazione simile.

Isteroscopia operativa per la rimozione di fibromi: intervista al dr Camilli

Il dottor Federico Maria Camilli è un chirurgo ginecologo di Roma specializzato in isteroscopia e laparoscopia per la rimozione di fibromi.

Qualche tempo ho chiesto la sua disponibilità a rispondere alle nostre domande su isteroscopa operativa. Ecco quindi quanto spiega il dottore.

 

Quando parliamo di miomi uterini dobbiamo fare una premessa fondamentale: la standardizzazione è molto difficile. I miomi possono variare per sede, per dimensione e per numero. Le pazienti differiscono per età, desiderio o meno di gravidanza e possono avere altre patologie (ginecologiche o sistemiche) associate.

Questo risulta ben evidente dall’ultima classificazione proposta dalla FIGO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E da questa immagine:

 

 

Questo vuol dire che ogni paziente ed ogni mioma devono essere valutati singolarmante all’interno di un adeguato “Counceling preoperatorio” e sono necessari indagini preoperatorie quanto più accurate per definirne la sede e le dimensioni: (ecografia pelvica transaddominale e transvaginale, isteroscopia diagnostica ed eventualmente una risonanza magnetica della pelvi).

 

 

 

 

Quali sono le indicazioni al trattamento chirurgico?:

  1. Infertilità con alterazione della cavità endometriale, occlusione tubarica o cervicale
  2. Sanguinamento uterino anomalo non responsivo alla terapia medica
  3. Sospetto di malignità
  4. Crescita in menopausa (in pazienti non sottoposte ad HRT)
  5. Dolore o senso di peso che riducono la qualità di vita
  6. Sintomi urinari od intestinali da ascrivere alla presenza dei miomi
  7. Anemia sideropenica sicuramente dovuta al sanguinamento uterino e resistente ad altre terapie.

 

Ecco, nello specifico, le risposte alle nostre domande:

Come funziona l’isteroscopia?

L’isteroscopia operativa è una tecnica chirurgica endoscopica mini-invasiva utilizzata per il trattamento delle patologie endouterine.

L’isteroscopio viene introdotto all’interno della cavità uterina passando per le vie naturali (cioè attraverso la vagina ed il canale cervicale che nella prime fase dell’intervento viene dilatato per consentirne il passaggio).

L’isteroscopio al suo interno ha un’ottica (che viene collegata ad una fonte di luce ed ad una telecamera per consentire la visualizzazione della cavità) e delle “anse elettrificate” che tagliano la patologia endouterina e la portano all’esterno.

Quando si effettua una miomectomia isteroscopica si utilizzano anche delle anse non elettrificate che servono a scollare e quindi separare il mioma dal tessuto miometriale sano in modo che venga resecato in maggiore sicurezza.

 

 

In particolare riguardo la miomectomia isteroscopica:

  • La tecnica meno invasiva per l’asportazione dei miomi
  • Raccomandata per miomi sottomucosi < 5 cm
  • Maggiore efficacia per miomi G0 e G1
  • Maggiore difficoltà e rischio di reintervento per miomi G2
  • Eventuale terapia preoperatoria con Analoghi GnRH
  • Rischio intraoperatorio di intravasazione e perforazione uterina (miomi G1 e G2)
  • Rischio di sinechie intrauterine fino al 7,5% dei casi

In particolare:

  • G0: Mioma completamente intracavitario
  • G1: Mioma intramurale per meno del 50%
  • G2: Mioma intramurale per almeno o più del 50%

Il limite maggiore dell’isteroscopia operativa è rappresentato dalla durata dell’intervento. Durante la procedura la cavità uterina viene dilatata con un liquido che ha una pressione maggiore di quella venosa e quindi tende ad entrare nel circolo sanguigno della paziente. Durante l’intervento bisogna monitorare continuamente la quantità di liquido che sta “intravasando” e raggiunto certi limiti l’intervento deve essere interrotto per evitare che possa verificarsi una “sindrome da intravasazionie” che può avere conseguenze molto gravi”. Questo rischio aumenta all’aumentare del volume del mioma e della sua porzione intramurale.

 

E nello specifico, come avviene la rimozione di un fibroma embolizzato?

La tecnica chirurgica è la stessa che viene utilizzata per i fibromi non embolizzati. L’embolizzazione dovrebbe averne ridotto la vascolarizzazione e conseguentemente il sanguinamento ed il rischio di intravasazione intraoperatori ma potrebbe averne alterato la consistenza ed i rapporti con il tessuto sano rendendolo più difficile da rimuovere.

 

Quali sono i fibromi che possono essere rimossi in isteroscopia?

Le linee guida indicano come trattabili isteroscopicamente i miomi sottomucosi < 5 cm. Per i miomi intramurali deve anche essere valutato attentamente il “margine libero miometriale”, cioè la distanza tra il mioma e la parete uterina esterna (tanto più è sottile tanto più è elevato il rischio di perforazione durante la procedura)

Bisogna però considerare che la rimozione di un mioma di 5 cm G2 è un intervento molto complesso con elevati rischi di: sanguinamento intraoperatorio, intravasazione, perforazione uterina e trattamento in due tempi chirurgici distinti. Questi rischi possono essere ridotti mediante un trattamento farmacologico preoperatorio ma rimangono comunque elevati. Per questo in alcuni casi può essere preferibile trattare questi miomi (anche se sottomucosi) per via laparoscopica.

 

L’isteroscopia è un intervento doloroso? Che tipo di anestesia richiede? E dopo comporta dolori?

Normalmente l’intervento di isteroscopia operativa viene effettuato in anestesia generale. Può comunque essere effettuato anche con anestesia periferica in quei casi in cui l’anestesia generale fosse controindicata.

L’isteroscopia operativa, essendo una procedura endoscopica mini-invasiva, non è un intervento particolarmente doloroso. Durante l’intervento vengono somministrati antidolorifici per la copertura del dolore postoperatorio. Al risveglio può essere presente qualche dolore crampiforme simile a quello mestruale che tende a scomparire in circa mezz’ora e che non si ripresenta più.

 

Quali sono i tempi di recupero di un intervento di isteroscopia?

Dipendono molto dalla dimensione del mioma rimosso che condiziona a sua volta la durata dell’intervento ed il sanguinamento intraoperatorio. Oltra a questo anche le pazienti hanno tempi di ripresa molto diversi tra loro. Per piccoli miomi (1-2 cm) la normale ripresa può avvenire anche in 1-2 giorni ma per miomi più voluminosi può arrivare ad una settimana.

 

Perchè l’isteroscopia non viene proposta come “prima scelta” per la rimozione di un fibroma, mentre si parla molto più spesso di laparoscopia, laparotomia e, ahimè, isterectomia?

Non è possibile dare una risposta esaustiva a questa domanda, le variabili in gioco sono troppe:

  • Caratteristiche dei miomi
  • Caratteristiche della paziente
  • Esperienza del chirurgo

L’importante è rivolgersi a professionisti qualificati ed esperti in tutte e tre le tecniche (isterosopia, laparoscopia, laparotomia) e che possano, quindi, usarle indifferentemente caso per caso.

 

Per le donne che desiderano una gravidanza, qual è il tipo di intervento più indicato?

Come già specificato in precedenza sono soprattutto le caratteristiche del mioma che pongono l’indicazione ad utilizzare una tecnica piuttosto che un’altra.

I miomi interferiscono con la gravidanza a più livelli:

Infertilità:

  • Alterazione della vascolarizzazione miometriale
  • Alterazione dell’endometrio (infiammazione ed ambiente ormonale)
  • Distorsione cavità endometriale
  • Alterazione contrattilità uterina
  • Occlusione tubarica o cervicale
  • Patologia ostetrica:
    • Presentazioni fetali anomale, emorragie post-partum ed aumento dei tagli cesarei
    • Aumento del rischio di aborto, parto pretermine, distacco di placenta, rottura prematura delle membrane e ritardo di crescita (impianto placentare in prossimità di un mioma)

Soprattutto nei casi di voluminosi miomi intramurali e di miomi multipli è difficile standardizzare ed avere studi clinici.

Sicuramente l’isteroscopia operativa è la tecnica meno invasiva e che consente tempi di ripresa e di attesa prima di programmare una successiva gravidanza più brevi.

 

Le donne sottoposte ad isteroscopia, quanto tempo devono aspettare per tentare una gravidanza? I tempi di attesa si riducono se invece si preferisce una laparoscopia?

Anche in questo caso è difficile standardizzare. Tutto dipende dai tempi in cui la parete uterina si ripara.

Se trattiamo un mioma per via isteroscopica i tempi di attesa sono sicuramente inferiore a quelli delle tecniche addominali (laparotomia e laparoscopia) dato che l’incisione del miometrio è praticamente assente ma anche un mioma peduncolato trattato per via addominale ha un’incisione sull’utero molto piccola.

Normalmente se si effettua una isteroscopia diagnostica a 3 mesi da un intervento di isteroscopia operativa la cavità è già tornata normale e quindi si può iniziare a tentare una gravidanza. Per gli interventi addominali bisogna aspettare almeno 6 mesi ma i tempi possono allungarsi in base alle caratteristiche dei miomi.

 

L’isteroscopia è soggetta a recidiva? Se un fibroma rimosso in isteroscopia dovesse tornare, dopo quanto tempo ci si può sottoporre ad una nuova isteroscopia?

Se un mioma è stato rimosso completamente non recidiva.

Se si ripresenta la patologia in tempi brevi vuol dire che si è formato un altro mioma (più difficile in tempi brevi, due tre mesi per esempio…) o che un mioma già presente prima dell’intervento in una sede più intramurale (e quindi non visibile), si è “spostato” in una sede sottomucosa a seguito delle modificazioni plastiche che l’utero ha messo in atto dopo l’intervento.

Una nuova isteroscopia operativa presuppone comunque una nuova diagnostica preoperatoria con ecografia pelvica ed isteroscopia diagnostica. I tempi necessari per queste procedure (2/3 mesi) è già sufficiente come attesa per un nuovo intervento.

Lo stesso vale nel caso in cui il mioma non sia stato rimosso completamente durante il primo intervento e sia necessario effettuarne un altro per completarlo.

 

E quante isteroscopie per la rimozione di fibromi si possono subire? C’è un numero massimo di interventi praticabili su un’unica paziente?

Non c’è tecnicamente un numero massimo. Bisogna però ad un certo punto valutare i costi/benefici della procedura e valutare, se compatibili con i desideri (soprattutto di gravidanza) della paziente, le altre alternative terapeutiche.

 

Ripetendo l’intervento, c’è il rischio che si verifichino delle aderenze?

E’ descritto un rischio di formazione di aderenze fino al 7,5% dei casi per singolo intervento. Per questo si consiglia sempre di effettuare una isteroscopia diagnostica dopo 2/3 mesi dalla procedura operativa per controllarne l’eventuale formazione prima che diventino fibrose ed più difficili da trattare.

 

Chi soffre di anemia può sottoporsi ad isteroscopia? Sono necessarie delle trasfusioni di sangue prima o dopo l’intervento?

Nei casi in cui il fibroma abbia causato forti metrorragie che hanno anemizzato la paziente è possibile effettuare delle terapie preoperatorie che riducono o arrestano il ciclo in modo che l’anemia possa essere, nel frattempo, correttamente curata.

L’intervento d’elezione deve essere effettuato con livelli di emoglobina adeguati. La trasfusione, come per altri interventi, è una necessità rara ma possibile in sede postoperatoria.

 

L’età di una donna incide sulla riuscita di un intervento di isteroscopia? Ed il fatto di non aver avuto figli può influenzare l’operazione?

L’intervento di isteroscopia operativa per la rimozione di miomi viene normalmente effettuato su pazienti in età fertile, la riuscita non ne viene influenzata. In altri casi, quando viene effettuata su pazienti in menopausa, potrebbero esserci piccole difficoltà in più per la maggiore fragilità dei tessuti, le minori dimensioni dell’utero e la maggiore difficoltà nella dilatazione del canale cervicale; ma non è assolutamente la regola. Anche la parità non influisce sulla riuscita.

 

Dopo un’ intervento di isteroscopia ho avuto problemi con lo stomaco per ben 1 mese ( nausee e mancanza di appetito). Secondo lei, quale è stata la causa? L’intervento? L’anestesia? Ho risolto con il Plasil, ma mi è durato 1 mese questo malessere (ed ero alla mia 3 isteroscopia!).
La mia 2 isteroscopia era andata male: ho avuto un’emorragia e il dottore ha interrotto in tempo (per salvarmi, avrebbe potuto togliere l’utero, senza che io avessi optato per questa scelta). Il problema era che i miei fibromi risultavano tanto vascolarizzati, infatti ero fortemente anemica e perdevo enormi quantità di sangue con il ciclo.
Bisogna prendere prima dei medicinali per evitare queste possibili emorragie? Appena il dottore ha toccato un fibroma è schizzato tanto sangue……
Il secondo intervento in isteroscopia l’ ho fatto dopo aver preso Esmya ( che ha bloccato il sanguinamento e la possibile emorragia durante l’ intervento). Quando ho fatto la prima isteroscopia avevo preso il Decaptyl ( e non si sono verificati questi problemi).
Riassumendo, se una paziente ha gravissime emorragie prima dell’intervento deve assumere dei farmaci per bloccare il ciclo?

 

La terapia farmacologica preoperatoria viene prescritta per ridurre il volume dei miomi (generalmente >3 cm e soprattutto nei casi di miomi G1 e G2), la loro vascolarizzazione (e quindi ridurre l’emorragia intraoperatoria e l’intravasazione) oppure per consentire alla paziente di guarire dall’anemia.

Un mioma piccolo ma completamente intracavitario può causare maggiore sanguinamento mestruale di un mioma più grosso ma più intramurale (è soprattutto la superficie esposta all’interno della cavità a determinare la quantità del flusso); in questo caso la terapia farmacologica potrebbe essere utile per guarire dall’anemia.

D’altro canto l’intervento per un mioma piccolo ma intramurale può essere più rapido di quello di un mioma più voluminoso ma intracavitario (più il mioma è intramurale e più va staccato dal miometrio sano che lo circonda); in questo caso la terapia farmacologica potrebbe essere utile per ridurre l’emorragia intraoperatoria e l’intravasazione.

 

Grazie mille dottore! Il dr Camilli è disponibile a rispondere ad eventuali altre domande, perciò se ne avete postatele nei commenti!

Antonella alla ricerca di un bravo ginecologo a Roma

Antonella abita a Roma e ci ha scritto perchè è alla ricerca di un bravo ginecologo che possa consigliarle al meglio come affrontare i suoi 4 fibromi e una cisti ovarica:
  • Mioma fundico intramurale 9x11mm
  • Mioma Posteriore intramurale 12x7mm
  • Mioma Posteriore sottosieroso 17x15mm
  • Mioma Anteriore intramurale 18x13mm
  • Formazione ovarica dx 16x12mm
Nel 2015 Antonella è stata operata all’ospedale San Carlo per un un mioma sottosieroso ed un polipo. Poi ha cambiato medico ed il suo nuovo ginecologo le consiglia di aspettare e vedere come si evolve la situazione. Si è anche sottoposta a terapia con Esmya, affontandone due cicli, senza ottenere miglioramenti, ma solo molti effetti collaterali dovuti al farmaco.
I fibromi di Antonella sono davvero piccoli ma probabilmente sono messi in posizioni tali da causarle dolori sia prima che durante il ciclo.
Qualcuna di voi può consigliare ad Antonella un bravo ginecologo a Roma, magari esperto in isteroscopia?